2.3. Проверка организации оказания медицинской помощи в ожоговом отделении МУЗ «Городская больница № 21»

2.3.1. Общие сведения об учреждении.

Согласно представленной главным врачом МУЗ «Городская больница № 21» справке, специализированное ожоговое отделение в г. Перми было открыто в 1972 году на базе хирургического отделения медико-санитарной части № 8, созданной для обслуживания рабочих Пермского порохового завода.

В 1976 году в связи с ликвидацией МСЧ № 8 ожоговое отделение и травматологический пункт вместе с сотрудниками и оборудованием переведены в городскую больницу № 21.

С декабря 1981 года ожоговое отделение располагается в специально выстроенном типовом трехэтажном здании ожогового корпуса. По паспорту БТИ от 10 ноября 1987 г. (отмечен год постройки —1981) здание имеет целевое назначение — ожоговый центр.

С 2000 по 2002 год возведена пристройка к ожоговому корпусу, в которой расположены приемное отделение и отделение реанимации. Пристрой к ожоговому и хирургическому корпусам (лит. И1) с

установками очистки и обеззараживания воздуха (8 штук) включен в реестр муниципальной собственности г. Перми (приказ Агентства по управлению имуществом Пермского края от 08; 10.2007 № 1631) и закреплен на праве оперативного управления за МУЗ «Городская больница № 21» приказом департамента имущественных отношений администрации г. Перми от 12.09.2008 №1154.

В Уставе муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №21» Кировского района г. Перми» отсутствуют данные о местонахождении юридического лица. В лицензии на фармацевтическую деятельность № ЛО-59-02-000077 от 15.07.2008, выданной министерством здравоохранения Пермского края сроком действия до 15.07.2013, указанный адрес осуществления фармацевтической деятельности не соответствует фактическому месту расположения аптеки (ул. Автозаводская, д. 82, лит. О). (Статья 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Выявлены нарушения условий хранения в МУЗ «Городская больница №21» лекарственных средств - Ардуан, Дитилин хранились в холодильнике при температуре +13 град., при норме хранения - +2-+8 град. (Статья 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1; п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30; приказ Минздрава России от 13.11.1996 № 377 «Об утверждении требований к организации хранения в аптечных учреждениях различных групп лекарственных средств и изделий медицинского назначения»).

Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», наличие стенда с информацией, прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг).

Стенды с информацией оформлены, однако в МУЗ «Городская больница № 21» отсутствует информация об адресе вышестоящей организации, «Закон о защите прав потребителей», Прейскурант на платные услуги, размещенный на стенде на момент обхода комиссии никем не заверен (нарушение статей 8 - 10 Закона от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей").

Коечный фонд больницы в целом работает 269 дней в году, что ниже среднероссийского (320), что говорит о неэффективности работы койки.

До 2008 года ожоговое отделение больницы было развернуто на 60 коек, в 2008 году сокращено до 52 коек, а в 2009 году до 40 коек, включая 6 коек интенсивной терапии и реанимации. Площадь отделения была уменьшена. В настоящее время часть этих площадей занимают отделение пульмонологии, а также административные помещения больницы.

2.3.2. Организация оказания медицинской помощи населению и соблюдение санитарно-пидемиологическ>ого законодательства.

Ежегодно в ожоговое отделение поступают около 650 больных, пострадавших от ожогов. Среди них 37 % составляют дети до 17 лет. Около 45% пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела нуждаются в проведении интенсивной терапии. Оказание помощи больным с ожогами требует специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий и по сути (ст.37.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) является специализированной медицинской помощью.

При этом, в МУЗ «Городская больница № 21» отсутствует лицензия на выполнение работ (услуг) на оказание специализированной медицинской помощи по хирургии. В приложении к лицензии на

медицинскую деятельность ЛО-59-01-000164 от 25.06.2008, выданной министерством здравоохранения Пермского края сроком с 25.06.2008 пс 15.06.2013, отсутствуют указанные виды работы (услуг). (Статья 49 Гражданского кодекса Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 № 11-ФЗ; статьи 9, 17 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

В соответствии с п.9 приказа Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005г. №6954): «Стационарная помощь, предоставляемая населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлиническ>их учреждениях, включает: - оказание неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях. Таким образом, медицинская помощь больным с ожогами в указанной больнице может осуществляться только в рамках первичной медико-санитарной помощи.

В настоящее время отделение размещено в больнице, не являющейся многопрофильной, что в значительной мере затрудняет работу врачей, оказывающих помощь пострадавшим от ожогов. В частности, в больнице отсутствуют хирургическое или травматологическое отделения, специалисты которых могут быть задействованы в обеспечении необходимого лечения, особенно у тяжело обожженных. Отсутствует лаборатория микробиологии, в связи с чем, анализы направляется в другую больницу, а срок получения ответа, а значит, назначения адекватного антибактериального лечения, откладывается на 7-10 дней. Отсутствует возможность выполнения современных лучевых исследований, в частности, компьютерной томографии, что является особенно важным для диагностики осложнений ожоговой болезни, сочетанной и комбинированной травмы, в том числе при оказании помощи в условиях чрезвычайных ситуаций.

Следует особо отметить, что оказание специализированной медицинской помощи, в том числе, пострадавшим от ожогов должно обеспечивать соответствующий уровень работы в условиях многопрофильной больницы для всего региона (Пермского края). В данном случае ожоговое отделение работает в составе МУЗ «ГБ № 21» г. Перми и не является краевым ожоговым отделением, что в немалой степени объясняет недостаточное внимание министерства здравоохранения Пермского края к

проблеме организации и совершенствования помощи пострадавшим от ожогов.

Фактически на момент проверки (10 декабря 2009 года) в отделении развернуто 70 коек, включая 13 флюидизирующих кроватей (на воздушной подушке). На момент обхода отделения (10 декабря 2009 года) в отделении имелось 9 дыхательных аппаратов, в том числе 2 наркозно-дыхательных, 7 мониторов, 2 аппарата для экстракорпоральной детоксикации, 12 инфузоматов, 2 фибробронхоскопа, 5 электрокоагуляторов, 21 дерматом, 4 перфоратора.

В отделении реанимации находилась 1 пострадавшая при пожаре в тяжелом состоянии на аппарате ИВЛ Chirolog SV. На просьбу показать другие имеющиеся в наличии аппараты ИВЛ были представлены 2 аппарата РО-6-03 1989 года выпуска, расположенные в другом реанимационном зале. После многочисленных просьб представить другие аппараты - они были обнаружены в закрытой комнате (используемой как складское помещение в отделении пульмонологии) - аппараты фирмы «Амадеус» в количестве 6 штук, год выпуска не уточнен (при этом, в справке о наличии аппаратов ИВЛ в указанной больнице, представленной по запросу, данные о наличии аппаратов «Амадеус» в больнице отсутствуют). Других аппаратов в корпусе, где располагается ожоговое отделение, не представлено.

Пунктом 3.12. Инструкции по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутриболъничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии, утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1978 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутриболъничной инфекцией»), предписано в отделениях хирургического профиля соблюдать порядок и чистоту; п. 3.3 запрещен прием в отделение предметов, не выдерживающих дезинфекционной обработки. При этом во время обхода ожогового отделения в палатах обнаружены следы ремонта системы водоснабжения и канализации, проводимого без закрытия палат. В ряде палат на полу у окон горками по 5-7 штук складированы силикатные кирпичи, загрязненные следами птичьего помета и паутины. В углах палат фрагменты шпаклевки и черных саморезов.

Медицинское оборудование и койки в ожоговом отделении в значительной мере изношены, большая часть кроватей не являются функциональными, из числа специальных противоожоговых кроватей половина требует списания, как выработавшие свой ресурс, оставшиеся нуждаются в постоянном техническом обслуживании; которое не организовано.

В ходе проверки выявлены многочисленные нарушения санитарно-эпидемиологичес>ких правил и нормативов СанПиН 2.13.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» в ожоговом отделении, что может являться причиной развития внутрибольничных инфекций.

1. Планировка и набор помещений приемного, ожогового и реанимационного отделений не исключают возможности перекрещивания или соприкосновения «чистых» и «грязных» технологических потоков (п.3.3).

2. Приложением № 1 «Расчетная площадь в палатах помещений лечебных помещений от двух коек и более» к СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» установлено, что площадь палаты, приходящейся на одного пациента в ожоговом отделении, должна составлять от 10,0 кв. м на взрослого пациента и 13,0 кв. м для детей с круглосуточным пребыванием матерей. Фактически указанная площадь составляет в среднем 4 - 6 кв.м на человека.

3. Пунктом 4.6. указанного СанПина установлено, что применение подвесных потолков различных конструкций разрешается в помещениях, не требующих соблюдения особого противоэпидемического режима, асептики и антисептики: вестибюлях, коридорах, холлах и других подсобных помещениях. Допускается применение подвесных потолков в операционных, родовых, перевязочных, процедурных, палатах и аналогичных помещениях, при этом конструкции и материалы подвесных потолков должны обеспечивать герметичность, гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции. Вместе с тем в отдельных палатах ожогового отделения имеются подвесные потолки, не обеспечивающие герметичность, гладкость поверхности и возможность проведения их влажной очистки и дезинфекции. 4. Пунктом 6.8. правил предусмотрено, что воздух, подаваемый в палаты для больных с ожогами кожи, должен обрабатываться устройствами обеззараживания воздуха, обеспечивающими эффективность инактивации микроорганизмов и вирусов, находящихся в обрабатываемом воздухе не менее 95% (фильтры высокой эффективности Н11-Н14). Ожоговое отделение МУЗ «ГБ № 21» не оборудовано приточной системой вентиляции с устройствами обеззараживания воздуха (фильтрами высокой эффективности). На момент проверки имеется неработающая система приточной вентиляции.

5. Пунктом 6.39. правил предусмотрено, что администрацией лечебного учреждения организуется контроль за параметрами микроклимата и загрязненностью химическими веществами воздушной среды, работой вентиляционных систем и кратности воздухообмена с периодичностью 1 раз в 3 месяца в следующих помещениях. В ожоговом отделении данный вид контроля администрацией не организован.

6. В соответствии с пунктом 8.3. правил кладовые для хранения белья в отделениях оборудуются полками с гигиеническим покрытием, доступным для влажной уборки и дезинфекции. В ожоговом отделении кладовая для хранения чистого белья находится в подвальном помещении, не оборудована полками с гигиеническим покрытием для влажной уборки и дезинфекции. Данная комната используется как гардеробная уличной одежды сестры-хозяйки. Чистое белье поднимается в ожоговое отделение через подвальное помещение.

7. Пунктом 10.9 правил предусмотрено, что смена белья больным должна проводиться по мере загрязнения, регулярно, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями больных белье подлежит замене незамедлительно. Смена белья больным после операций должна проводиться систематически до прекращения выделений из ран. При проверке отмечено несвоевременная смена белья больным в ожоговом отделении. При наличии новых матрасов больные в платах находятся на рваных матрасах. Обменный фонд постельных принадлежностей недостаточный (подушки, одеяла, постельное белье, матрацы).

8. Вопросы доставки чистого белья, вывоз грязного белья и медицинской одежды, а также сортировки, стирки белья и медицинской спецодежды в рамках проверки не представляется возможным, так как осуществляется по договору с индивидуальным предпринимателем.

9. Согласно пункту 10.3 правил в основных помещениях лечебных учреждений следует ежегодно проводить косметический ремонт помещений. Устранение текущих дефектов (ликвидация протечек на потолках и стенах, следов сырости, плесени, заделка трещин, щелей, выбоин, восстановление отслоившейся облицовочной плитки, дефектов напольных покрытий и др.) должно проводиться незамедлительно. Санитарное содержание помещений больницы неудовлетворительное. Во всех проверенных отделениях, за исключением гинекологического, ежегодный косметический ремонт не проводится. Имеются дефекты напольных покрытий, трещины, щели на потолках и стенах. Капитальный ремонт ожогового отделения не проводился более 10 лет.

10. В соответствии с пунктами 9.5, 9.7 правил в отделении должны быть предусмотрены комнаты для персонала площадью не менее 12 кв. м, оборудованные холодильниками, электроводонагревательным>и устройствами, средствами для разогрева пищи и раковинами, а гардеробные для персонала должны обеспечивать раздельное хранение личной и рабочей одежды. Вместе с тем осмотренные санитарно-бытовые помещения МУЗ «ГБ№21» не соответствуют санитарным нормам по набору и площади помещения:

- не предусмотрены комнаты персонала, площадью не менее 12 кв.м в каждом структурном подразделении, оборудованные холодильниками, раковинами и средствами для разогрева пищи;

- гардеробные для персонала не обеспечивают раздельное хранение личной и рабочей одежды.

11. В ожоговом и пульмонологическом отделениях буфетные не соответствуют п. 12.19 по площади и условиям обработки посуды (количество моек недостаточно). При этом осуществляется мытье

буфетной посуды (п. 12.15).

12. Централизованный пищеблок не отвечает требованиям п. 12.2, 12.3 - набор производственных цехов и поточность технологического процесса приготовления блюд не исключают возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов. Санитарное состояние снижено: требуется капитальный ремонт (проект имеется).

13. Питание пациентов производится три раза в сутки, что противоречит требованиям по дробности питания, установленным Инструкцией по организации лечебного питания, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно - профилактических учреждениях Российской федерации», в которой указано, что «Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных случаях или для отдельных категорий больных (язвенная болезнь 12-перстной кишки, болезнь оперированного желудка, сахарный диабет и др.) применяется более частое питание».

14. Производственный контроль над соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемич>еских (профилактических) мероприятий в данном лечебно-профилактическом учреждении проводится не в полном объеме. Так, в 2008 году воздух помещений с особым режимом работы не исследовался. По данным производственного контроля за 3 квартал 2009 года из 97 проб воздуха

- 7 неудовлетворительные (7,2%); из 92 проб пастерильность - 2 пробы положительные (2,17%). В ходе плановой проверки, проведенной Управлением Роспотребнадзора но Пермскому краю в августе 2009 года при лабораторном контроле воздуха из 9 исследований (3 пробы) воздуха помещений с особым режимом работы ОМЧ (общее микробное число) и стафилококк не обнаружены, в 3-х исследованиях обнаружены плесневые и дрожжевые грибы (33,3%):

- ожоговое отделение (операционная) - количество плесневых и дрожжевых грибов 112 КОЕ в куб. м

- реанимационное отделение (палата) - 56 КОЕ в куб. м

- гинекологическое отделение (операционная) - 72 КОЕ в куб.м.

В соответствии с санитарными правилами и нормативами СанПиН 1.1.3.1375-03 •«Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» в воздухе «помещений с особым режимом работы не должны обнаруживаться плесневые и дрожжевые грибы.

15. Из 3 проб готовой продукции, отобранной на пищеблоке, в 3 (100%) обнаружено микробиологическое загрязнение.

По результатам плановой проверки Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю в адрес главного врача Л.А. Чудиновой вынесено предписание от 04.09.2009 №4547 (50 пунктов).

За выявленные в ходе плановых мероприятий по контролю, проводимых Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю в период 10.08-04.09.2009, нарушения санитарного законодательства приняты следующие меры административного наказания в соответствии с КоАП:

11 постановлений на должностных лиц больницы (штрафные санкции), в том числе 7 - по статье 6.3 КоАП на общую сумму штрафов 3500 руб., 3 - по статье 6.6. КоАП на сумму 6000 руб. и 1 — по статье 14.8 КоАП на сумму 500 руб. Все штрафы взысканы.

1 представление об устранении причин и условий, способствующих совершению административного нарушения (на главного врача больницы).

На момент проверки (10 декабря 2009 г.) из 50 выполнено 33 мероприятий и 2 частично (70%). Наиболее эпидемиологически значимые мероприятия по гинекологическому отделению выполнены: проведен ремонт, оборудованы новые помещения. По ожоговому отделению мероприятия не выполнены.•

В настоящее время Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю с 14.12.2009 проводится внеплановое мероприятие по контролю по проверке выполнения предписания от 04.09.2009. В ходе проверки отобраны 35 проб, в то числе 3 пробы воздуха, все пробы соответствуют санитарным нормам.

За выявленные в ходе проверки нарушения санитарного законодательства приняты следующие меры административного наказания в соответствии с КоАП:

5 протоколов о наложении штрафных санкций, в том числе 2 на юридическое лицо по статье 8.2 и статье 6.4. КоАП (на сумму 114 000 руб.), 1 - по статье 6.3 КоАП и 2 - по статье 6.6.

Подготовлено и направлено в Кировский районный суд города Перми определение о передаче дела судье для решения вопроса о назначении наказания иного вида (закрытие ожогового отделения).

Всего, в отношении МУЗ «Городская больница № 21» г. Перми в 2009 году составлено 16 постановлений о наложении штрафа на юридическое лицо и должностных лиц на общую сумму 125 500 руб., 1 определение в суд, 1 предписание и 3 представление.

В ходе проверки службы родовспоможения оказания, медицинской помощи матерям и детям в МУЗ «ГБ № 21» выявлены следующие недостатки:

- отмечается рост гнойно-септических заболеваний новорожденных (2008 год - 2,8%о, 9 месяцев 2009 года - 3,8%). Также отмечается рост гнойно-септической заболеваемости родильниц (2008 год – 3,5%, 9 месяцев 2009 года -4,5%). Родильное отделение нуждается в ремонте. Выявлены нарушения санитарно-эпидемиологичес>кого режима: в процедурном кабинете отделения интенсивной терапии для новорожденных имеются протечки, покрытие стен нарушено (с потолка свисают клочья краски), аналогичная ситуация отмечается в отдельных палатах и вспомогательных помещениях.